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椎間孔鏡手術(shù)中常見問題和椎間孔鏡手術(shù)中并發(fā)癥的防范處理

一、定位錯(cuò)誤：

    由于手術(shù)切口小、暴露少、操作空間有限，所以其發(fā)生定位錯(cuò)誤的幾率理論上講高于傳統(tǒng)手術(shù)。其結(jié)果是真正的椎間盤病變未能處理，術(shù)前原有的神經(jīng)根受壓癥狀未能解除。

1.預(yù)防方法：

（1）術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查神經(jīng)根受累的體征，并初步判斷椎間盤突出的部位、性質(zhì)、程度。

（2）反復(fù)閱讀腰椎正側(cè)位片、CT及MRI，確定椎間盤突出的準(zhǔn)確部位；了解有無腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎六椎體畸形等；此處還應(yīng)了解棘突與椎板間隙和椎板間隙與椎間隙的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

（3）術(shù)前常規(guī)用穿刺針或者其他器械在體表標(biāo)記病變間隙對(duì)應(yīng)的棘突或棘突間隙，然后攝腰椎定位片或點(diǎn)片、30。斜位片，并用甲紫標(biāo)記，以供術(shù)中參考。

（4）術(shù)中根據(jù)上述資料，在C型臂X線機(jī)下用細(xì)針定位，確定病變椎間隙。

二、鏡下出血是經(jīng)常遇到的，常常由于出血較多，視野不清，而造成副損傷或影響髓核摘除術(shù)進(jìn)程。出血常見的原因有以下幾種：

（1）凝血機(jī)制障礙：因此術(shù)前要詳細(xì)檢查出血和凝血時(shí)間及血小板功能。

（2）椎管內(nèi)靜脈破裂：進(jìn)入椎管探查神經(jīng)根、椎間盤時(shí)，往往造成怒張的靜脈叢出血為止，有時(shí)止血困難。

1.預(yù)防的方法：

①術(shù)前擺好體位，以不壓迫腹腔內(nèi)靜脈為原則。

②術(shù)中操作時(shí)要觀察仔細(xì)，檢查神經(jīng)根時(shí)要手法輕柔。

③對(duì)于神經(jīng)根周圍較粗大的靜脈，應(yīng)盡可能避免損傷，遇此情況要特別仔細(xì)地顯露，減少各操作器械對(duì)其不必要的碰擊。

④對(duì)于較大而又無法避開的椎管內(nèi)靜脈，可以采用低溫等離子，在血管兩端燒灼，再予以處理。

2.對(duì)于術(shù)中已發(fā)生椎管內(nèi)出血的處理方法：

①對(duì)于顯露清晰、比較小的靜脈血管應(yīng)盡量采用低溫等離子止血。

②對(duì)于靜脈叢較廣泛的彌漫性出血，可采用冰鹽水進(jìn)行止血。

③對(duì)于神經(jīng)根周圍較粗大的靜脈，一旦破裂，在用棉片壓迫、神經(jīng)根得以充分保護(hù)的情況下，盡量電凝止血，亦可用吸收性明膠海綿填塞壓迫。

④術(shù)中常規(guī)使用止血藥，如立止血、抑肽酶等，均能得到滿意的止血抑肽酶等，均能得到滿意的止血效果。

⑤對(duì)于經(jīng)過上述各種措施，出血一般都可以以控制。

三、術(shù)后損傷硬膜囊或神經(jīng)根手術(shù)造成硬膜囊及神經(jīng)根損傷的主要因素有：

①鏡下解剖不熟悉；

②手眼腦配合不熟練；

③椎管內(nèi)粘連嚴(yán)重；

④操作不規(guī)范。硬膜囊及神經(jīng)根損傷是文獻(xiàn)中發(fā)生率最高的一種并發(fā)癥，發(fā)生率在2%～5.9%間。損傷多發(fā)生在安裝工作通道、用咬切鉗咬除黃韌帶、側(cè)隱窩減壓、剝離粘連的硬膜及神經(jīng)根、用神經(jīng)拉鉤、髓核鉗摘除髓核等時(shí)候。如果出現(xiàn)硬脊膜撕裂或裂口，可引起假性腦脊膜膨出、腦脊液外漏或腦脊膜炎，這些并發(fā)癥具有潛在的危險(xiǎn)性。通常情況下硬膜小的撕裂破口都無需縫合，術(shù)中用棉片填塞，完成間盤摘除操作后可局部應(yīng)用生物蛋白膠。若無明顯腦脊液漏，可以關(guān)閉縫合，術(shù)后頭低腳高位4～5天即可。若有明顯腦脊液漏而無法控制，仍需轉(zhuǎn)開放手術(shù)修補(bǔ)。1～2束神經(jīng)束損傷可引起支配區(qū)域的麻木，通常不需特殊處理；術(shù)后立即給予甲基潑尼松龍、B族維生素等營養(yǎng)神經(jīng)藥治療。

四、椎間孔鏡術(shù)中不同情況預(yù)防與處理對(duì)策：

（1）術(shù)者術(shù)前要充分了解脊柱的解剖特點(diǎn)和神經(jīng)根的走向和變異，熟悉鏡下解剖結(jié)構(gòu)和方位，可以防止術(shù)中方向不清，并有助于一些特殊情況，如神經(jīng)根發(fā)出點(diǎn)及走行變異的處理。

（2）一定要按正確的椎間孔鏡標(biāo)準(zhǔn)程序操作。擴(kuò)張軟組織時(shí)，在插入第2個(gè)擴(kuò)張器后，應(yīng)拔出定位針，以免導(dǎo)針直接損傷硬膜囊及馬尾神經(jīng)。擴(kuò)張及安裝工作工作通道時(shí)要在C型臂X光機(jī)透視下進(jìn)行，避免進(jìn)入椎管，固定工作管時(shí)應(yīng)牢固，對(duì)于椎板間隙較大的患者尤其要注意。

（3）要保證視野清晰。術(shù)者一定要充分掌握椎間孔鏡的光纖攝像系統(tǒng)的正確操作，進(jìn)入椎管后應(yīng)清晰地觀察神經(jīng)根和突出的椎間盤兩者之間的關(guān)系；對(duì)于通道外、通道內(nèi)的創(chuàng)面出血應(yīng)及時(shí)處理，術(shù)中反復(fù)冰鹽水的沖洗可起到保護(hù)神經(jīng)根、止血等作用，對(duì)保持清晰視野非常重要。雖然現(xiàn)在的低溫等離子可以在很大程度上避免對(duì)周圍組織的熱損傷，但是在使用低溫等離子止血時(shí)，還是應(yīng)該保護(hù)好神經(jīng)根，避免損傷。

（4）進(jìn)行側(cè)隱窩減壓需有大量傳統(tǒng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和鏡下“眼手分離”手術(shù)的技巧。

（5）硬膜及神經(jīng)根的剝離動(dòng)作要輕柔，特別是遇到壓迫或粘連嚴(yán)重時(shí)，更應(yīng)保持清醒頭腦，循序漸進(jìn)，如分離困難，不要勉強(qiáng)進(jìn)行分離。

（6）在用髓核鉗摘除髓核時(shí)，每一個(gè)動(dòng)作都要時(shí)刻提醒自己是否已避開硬膜及神經(jīng)根。要始終堅(jiān)持“以神經(jīng)根為中心”的原則，要注意學(xué)會(huì)神經(jīng)剝離子的使用方法，找不到神經(jīng)根就最好不要使用刀具，可用較細(xì)的剝離子進(jìn)行刺探。

（7）使用帶神經(jīng)根拉鉤時(shí)，應(yīng)注意不可長時(shí)間牽拉硬膜并注意拉鉤柄部的負(fù)壓側(cè)孔，必要時(shí)松開側(cè)孔，減小吸引力量。

（8）摘除髓核時(shí)，尤其是遇到合并椎板下緣剝脫的腰椎間盤突出癥者，更應(yīng)小心摘除避免摘除骨片時(shí)損傷硬膜。

（9）神經(jīng)拉鉤牽引硬膜及神經(jīng)根的動(dòng)作不要過大，時(shí)間也不要過長。應(yīng)特別提請(qǐng)注意。

五、髓核鉗折斷

   如果髓核鉗使用時(shí)間過長出現(xiàn)金屬疲勞或髓核鉗口咬到較堅(jiān)硬的終板軟骨、鈣化椎間盤或骨組織，就有可能使其活動(dòng)咬口折斷于椎體間隙中。一旦出現(xiàn)這種并發(fā)癥，應(yīng)在C臂X線機(jī)的透視下，用短球頭神經(jīng)探子從折斷金屬物的腹側(cè)向背側(cè)輕鉤，調(diào)整金屬物的縱軸呈矢狀位，以髓核鉗深入椎體間隙將其夾出；或者用消毒的磁性去物棒將其吸出。如經(jīng)工作通道無法取出，應(yīng)及時(shí)改開放手術(shù)。切忌急躁操作將金屬物不斷捅向腹側(cè)，給手術(shù)帶來極大麻煩。

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